牛军团队追求：看不见刀口的外科手术
发布日期：2010年01月19日 15:28 点击次数：
［本站讯］由山东大学齐鲁医院、山东兖矿集团总医院主办，山东大学腔镜微创外科研究所、《中国现代普通外科进展》编辑部承办的“2009经自然腔道内镜手术（NOTES）暨腔镜下血管闭合新技术在肿瘤外科中的应用研讨会”12月12日在济南召开。中国工程院院士黄志强教授、台湾大学附属医院吴耀铭教授、解放军总医院等境内外百余名专家出席了会议。台大医院吴耀铭教授、齐鲁医院牛军教授、樊薇教授、阎明教授等分别就经自然腔道内镜手术在国内开展应用情况作了专题讲座，并与各位专家进行了热烈讨论。黄志强院士和山东省卫生厅刘玉芹副厅长共同为山东大学微创外科研究所揭牌。
研讨会上最为引人注目的是牛军教授做的“经自然腔道内镜手术”学术报告，介绍了他们团队自今年以来先后开展的国内首例经自然腔道（阴道）内镜胆囊切除、阑尾切除术和世界首创的经气管内镜甲状腺切除术动物实验研究情况。大量的医学专用术语，阻碍了我们对这一研究意义的理解，本文试图从一个医学外行的角度对其加以解读：
经自然腔道内镜手术是随着微创外科技术的发展和患者的医疗需求提高而出现的，是一门集合了多学科及腹腔镜技术与消化内镜优势的新兴外科手术。它具有手术创伤小、恢复快、术后腹壁无疤痕、疼痛更轻、更加美观的效果。通俗的说，就是开刀而看不到表面刀口的手术。这听起来似乎有些天方夜谭，却已不是什么新闻。
外科发展史上的里程碑
有人说中国的外科手术起源于华佗时代，目前尚缺乏足够史料证实。医学史目前认为现代外科手术从18世纪开始。随着医学的不断进步，外科手术由过去的治病救人、延长寿命为唯一目的，进而提出使病人减少痛苦、尽快恢复，因而有了微创手术。借助于腹腔镜，在极小的创口下解除病灶。 1987年法国医生PhilipeMouret完成了世界首例电视腹腔镜胆囊切除术。随着人类文明的不断进步，外科手术又开始追求创伤更小、无疼痛、无疤痕、注重美容的目标。 1994年美国人Wilk最先提出了经自然腔道内镜手术（NOTES）的观念，全世界无数外科医生们为此不断探讨、反复实验。 2007年4月2日，法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux领导的小组完成了世界上首例经阴道内镜胆囊切除术，是人类首次完成的临床NOTES手术。该项研究一经发表，立即轰动全球，被认为与1987年的首例腹腔镜胆囊切除术一样具有划时代意义，是外科发展史上的又一里程碑。 2008年美国《时代》周刊将无疤痕手术（NOTES）列为本年度十大医学突破之一。德国、意大利、美国等也紧随其后进行了临床实践。 2009年8月美国食品药品管理委员会（FDA）批准NOTES手术正式进入临床应用。
填补国内空白的首次尝试
牛军教授是山东省首位医学博士，澳大利亚纽卡索大学医学博士、博士后，山东省普外专业杰出学科带头人。作为国内三甲医院开展腹腔镜胆囊切除术第一人，牛军早在上世纪90年代初就首创了“腹腔镜下胆总管切开、纤胆镜直视取石、T形管引流暨胆囊切除术”。在西方国家行医十余年,获得美国国际外科学院、澳大利亚外科学院“普外科专家”资格，持有128个国家认可的英联邦普外科专家资格证书和国际外科医生护照，多年来一直在国内外从事腹腔镜临床及科研工作。由于NOTES手术对技术及设备要求高，存在腹腔感染、脏器损伤、穿刺孔瘘及空间定位障碍等难题，目前国内外大多数科研机构还处于动物实验及临床探索阶段。牛军教授率领他的课题组，自2007年开始从事这项研究。经过两年多的手术设计、动物实验及手术训练，并多次与国内腔镜生产厂家讨论，开发研制了多个具有自主产权的NOTES专用器械及装置，熟练掌握了该项技术，具备了实施手术的主客观条件。
今年5月，一位47岁的女性患者，查体发现体内的胆囊息肉增大，要求进行手术。但患者属于瘢痕体质，瘢痕体质的人在手术、创伤甚至蚊虫叮咬发炎后都有可能在局部出现明显的瘢痕增生。十多年前患者曾经做过输尿管结石取出术，已经在体表留下大片难看的疤痕，她不希望雪上加霜。牛军团队与多学科专家反复讨论斟酌，决定对其实施经阴道内镜胆囊切除术，并制定了详尽的手术方案。在妇产科、消化内镜专家配合下，手术经过3个多小时顺利完成。患者术后无疼痛及出血，当天即可进食并下床活动，第2天便康复出院。患者及家人对手术效果非常满意。
在《中国现代普通外科进展》2009第12卷第5期上，笔者看到这样的记载：“经权威检索，该手术目前在国内尚属首例。牛军教授带领的团队完成的这一手术表明山东大学腔镜微创外科技术已达到国际领先水平，填补了该领域国内空白。”据悉，目前世界上只有欧美等少数几个发达国家能够施行这种手术。
到现在为止，他们已先后在齐鲁医院、兖矿集团总医院完成了31例这类手术，无任何腹腔感染、脏器损伤、穿刺孔瘘、出血等并发症，已是比较安全成熟的手术。他们的成果使国内患者不出国门即可享受国际一流的医疗技术服务。也许这个简单列表最能表现该手术的优越性：同是胆囊切除，采用传统手术，病人恢复至少需8-9天，腹腔镜需4-5天，而通过自然腔道只需2-3天。从中，我们可以看出人类文明前进的脚步。
勇于追寻新的目标
爱因斯坦说，“提出一个问题往往比解决一个更重要。因为解决问题也许仅是一个数学上或实验上的技能而已，而提出新的问题，却需要有创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步。”经自然腔道内镜手术还可以解决哪些问题？科学研究总是需要寻找新的目标。
也许甲状腺手术比胆囊手术对不留刀口的要求更为迫切，毕竟，暴露在脖颈处的疤痕更影响美容。虽然可以通过腔镜进行微创手术，但依然可能导致颈前皮肤出现不同程度的挛缩变形。在不影响手术操作和治疗效果的前提下，国外有学者在动物和尸体上开展了经口底径路的甲状腺手术尝试。基于对甲状腺解剖学和NOTES技术方法研究的深入，牛军团队将NOTES下一个攻关目标定在了经气管内镜甲状腺切除术上。在充分论证了手术操作的可行性、安全性后，他们开展了经气管内镜下甲状腺切除术的动物实验。
今年9至10月，他们分别选择了巴马香猪和比格犬，在气管内镜监视下进行甲状腺部分或次全切除术。结果，所有实验动物均顺利完成手术，没有一例术中缺氧、窒息、气道梗阻及死亡，拔管后实验动物全部自然苏醒。经气管作为甲状腺手术入路，与传统腔镜甲状腺手术相比，优越性在于：体表无创伤及疤痕残留；手术路径短，操作安全；颈前肌群和皮下完好无损伤，术后对颈部活动无影响；因颈部气管神经分布较少，术后疼痛不明显。
他们并不讳言该项研究还只是一个初步尝试，很多方面还需进一步探讨，比如如何有效防止感染，如何防止气管塌陷等等。牛军一再强调，这项研究距离临床应用还很遥远。山东普外学科创始人李兆亭教授在点评中肯定他们成功进行了动物实验，并指出“尽管该实验方法上有许多方面需进一步完善，如动物长期存活及气管愈合的组织结构观察等，但仍然是微创外科学术领域一种大胆的创新与尝试。”
毕竟，他们的实验开拓了NOTES的新领域。科学研究的道路上，从来就没有坦途可走，牛军和他的同事们，仍在探索中前行。]
【供稿单位：山东大学报 作者：王静 编辑：新闻中心总编室 责任编辑：莉荔 王伟 】
